“减轻群众看病负担”析疑与建议
自上世纪八、九十年代卫生总费用中，个人分担的比重从20%左右飙升至60%左右时，“看病贵”成为全国社会各界关注的热点，数年列为“两会”热点的前三位。对此，2009年党中央、国务院发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》）中坦然承认：“医药费用上涨过快，个人负担过重，对此，人民群众反映强烈。”为此，政府采取了一系列的措施，致力于“减轻群众负担”。
细想起来，减轻群众什么负担？减轻谁的负担？真的减轻了负担？一句话，减轻群众负担该怎么评价？这是值得研究的一个政策性问题。
先说减轻群众什么负担。对此，中央文件和领导讲话有多种表述。如《意见》中，就分别在第3、10、16、17条各有表述。其实，有的是“特指”，如“减轻群众基本用药费用负担”；有的是“泛指”，如“有效减轻居民就医费用负担。”作者认为，比较确切的表述是“逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重，使居民个人基本医疗卫生费用负担有效减轻。”
通常说的医疗卫生费用，从宏观上说，是指卫生总费用。它是“指一个国家或地区在一定时期内，为开展卫生服务活动从全社会筹集的卫生资源的货币总额，按来源法核算。”它由政府、社会、个人三个来源组成。卫生部《卫生统计年鉴》每年公布这个数据。
1978年改革开放以来，政府卫生支出最高的是1982年占38.9%，最低的是2000年占15.5%；社会卫生支出最高的是1979年占47.5%，最低的是2001年占24.4%；个人现金卫生支出最高的是2001年占60.0%，最低的是1979年占20.3%。
从微观上说，医疗卫生费用也就是群众直接用于医疗卫生的个人支出，即直接支出的医药费用，包括挂号费、检查费、治疗费、药品费、住院费等，以及由于就诊而发生的其他费用，如交通、住宿、餐饮、慰问、甚至“红包”等费用，即卫生经济学说的医疗间接费用。
再说减轻谁的负担。群众是一个群体的概念，有患病的，非患病的；有就诊的，非就诊的；有参保的，非参保的；有全免费的，全自费的，等等。因此，从广义地说“群众”是指所有的国民，减轻群众负担，就是减轻全体国民消费卫生服务（包括公共卫生服务和医疗服务）个人支出的负担；从狭义地说，是减轻就诊患者个人支出的医疗费用。
最后是否真的减轻了负担？
一般地说，并没有减轻负担。一是卫生总费用中个人现金卫生支出从1979年的20.3%上升到2008年的40.4%，翻了一番；二是1979年与2008年相比，综合医院门诊病人次均医药费用从9.70元上升到219.80元，增长22.7倍，出院病人次均医药费用从432.70元上升到11084.10元，增长25.6倍；三是人均卫生费用从1979年的12.94元上升到2008年的1094.50元，增长了84.6倍；四是医疗费用上涨是全球性趋势，绝对数的支出不可能“减轻”，而只是控制增长幅度，特别是控制个人现金卫生支出在卫生总费用中占的比重。
特殊地说，有减轻的，也有加重的。在实际诊疗活动中，“减轻”或者“加重”要复杂和微妙得多。
有减轻负担的，例如享受免费医疗的保健对象，如离休干部等，还有特定病种对象，如艾滋病等，以及享受医疗救助的对象，如“五保户”等。
更多的对象是否减轻负担，因享受不同的政策而异，如参保者有自付保费的，也有自付部分保费的，还有不自付保费的。给付时也往往因项目不同而自付比例不一。即使是同一个项目，是减轻或加重也很难判断。以实行药品“零差价”政策为例，各地多次宣传减轻了群众负担多少，实际上是按同期药品销售金额，扣除药品15%的加成率推算而来的账面数据，并不是实际真正减轻负担的数据。群众强烈反映某些药品省统一招标后比“零差率”前还贵，这是事实。就是政府办医疗机构全面实行药品“零差率”，民营的医疗机构，以及国家基本药品目录外的药品，并未实行药品“零差率”。尤其在利益驱动下，热推自费药、进口药，屡见不鲜。
同时，转嫁负担的问题也值得关注。药品实行“零差率”后，医疗机构由此而减少的收入如何补偿？如今的政策导向是“综合补偿”，包括财政补助、医保分担、调整价格。如拟整合挂号费、诊查费、注射费为“一般诊疗费”，约10元，以此取代原先设计的“药事服务费”，由医保支付。实际上是“换药不换汤”，项目名称改了，实际支付没减反增。医保筹资来源，有政府的，也有用人单位的，还有个人的。医保费用多支出，实际包括了个人多支出，尤其是非患者的参保者，不得不因“共济”、统筹基金支出的增加而增加负担。
减轻群众负担，不仅是指减轻群众用药负担，而是要减轻“接受各类医疗卫生服务时的现金支付”包括自付医疗费用的负担。在“堤内损失堤外补、药品损失检查补、个人损失奖金乃至红包补”的潜规则下，减轻医药总费用更为迫切。以2008年全国4873所综合医院为例，平均每个医院总收入9283.1万元，财政补助646.9万元，仅占6.97%，其他全靠业务收入。在这种条件下，医院不千方百计组织收入，如何求生存，图发展？药品强调“医药分开”，限制收入比例，超支上缴卫生行政主管部门统一调配，在这种条件下，只得靠过度检查来组织收入。1989年与2009年相比，门诊药费比重从68.0%下降到53.5%，检查治疗费从19.6%上升到27.6%；住院药费从53.8%下降到43.8%，检查治疗费（包括手术费）从27.2%上升到34.2%。至于医务人员工资多年“冻结”是不争的事实。
综上所述，“减轻群众负担”只是一个口号，必须根据科学发展观，从仅有“定性”的目的，转化为具有明确的“定性、定量、时间、空间”的科学决策目标。
当人们学习和贯彻党的十七届五中全会精神，热盼“十二五”规划时，2011年1月6日卫生部部长陈竺在2011年全国卫生工作会议上，谈到“十二五”卫生发展的总体目标时提出，到2015年“提高政府和社会卫生支出占卫生总费用的比例，个人卫生支出比例降至30%以下”（如前所述，改革开放初期1979年为20.3%，2008年为40.4%）。这虽与世界卫生组织“一个国家卫生总费用中个人支出比重降低到15%-20%，才能基本解决‘因病致贫’、‘因病返贫’”的研究结果有差距，但部长的话说到“点子”上了，这毕竟是一个非常值得期待的目标。为此，建议中央责成有关部门制定一个实现这一目标的计划，包括项目、路径、措施、政策、监督，以及评价指标体系。世人当拭目以待之。