社区卫生服务机构的工作重点是健康管理
社区卫生服务是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务功能等六位一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。但是，以苏州为例，目前苏州市城区有近40家社区卫生服务机构，偏离了服务对象和服务内容，办成有规模的医院或门诊部，办成了便民药店 办成了便宜药房，服务机构办成了经营机构，群众不满意。如何让社区卫生服务机构走出误区，在解决老百姓“看病难、看病贵”中发挥作用？如何在进入老龄化社会中发挥作用？这是一个急待解决的问题。
一、实施以社区为范围的健康管理
当前，随着我国经济成份、生活方式、社会组织形式和就业形式的日益多样化，越来越多的“单位人”转为“社会人”，大量退休人员、下岗失业人员和流动人员进入社区，社区居民群众的物质、文化、生活需求日益呈现出多样化、多层次的趋势，经济社会的发展和居民群众的多方面需要给社区服务提出了新的更高的要求。其中健康需求更为突出。社区是指以一定地理区域为基础的社会群体，是人们在地域中的社会性集合，是一个相对独立的区域性组织和政权的实体，它涵盖每个家庭的所有成员。服务范围还可以延伸到位于本社区地域的机关、学校、企业。开展社区卫生服务是现代医学服务模式转变的一个重要标志，是医疗卫生服务领域今后一个时期研究的重要课题。健康管理是对个体及群体的健康危险因素进行全面管理的过程。即对健康危险因素的检查监测（发现健康问题）→ 评价（认识健康问题）→ 干预（解决健康问题）循环的不断运行。其中干预（解决健康问题）是核心。健康管理循环每循环一周，解决一些健康问题。健康管理循环的不断运行使管理对象走上健康之路。其目的是调动管理对象的自觉性和主动性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康改善效果，保护和促进人类的健康，达到预防控制疾病的发生，提高生命质量、降低疾病负担的目的。人群中患严重疾病的1%人口用掉了30%的医疗卫生资源，占人口19%的慢性病病人，用掉了40%的医疗卫生资源，两者共占据70%的医疗卫生资源。而健康的70%人口只用了全部资源的10%。因此，只有通过社区健康管理才能使本社区人群得到健康服务，提高健康素质，减少发病率，控制慢病的发作及发展。加强和改进社区服务工作有利于扩大党的执政基础、体现政府的施政宗旨；有利于缓解老百姓“看病难、看病贵”，解决社会问题、化解社会矛盾、促进社会和谐；有利于不断满足居民群众的健康需求、提高人民生活质量、促进人的全面发展。
二、健康管理是社区卫生服务的核心任务
“二十一世纪是健康管理的世纪”。世界卫生组织1991年向全世界宣布：“个人的健康和寿命的60％取决于自己，15％取决于遗传，10％取决于社会因素，8％取决于医疗条件，7％取决于气候的影响。”也就是说，个人的健康和寿命很大程度取决于自己。著名的医学家、社会学家诺勒斯说过：“99％的人生下来就是健康的，但由于种种社会环境条件和个人不良习惯而生病，不良习惯给人类带来极大的危害。”疾病的发生、发展过程及其危险因素的干预策略是健康管理的科学基础。个体从健康到疾病要经历一个发展过程。一般来说，是从处于低危险状态发展到高危险状态，发生早期病变，出现临床症状，形成疾病。这个过程可以很长，往往需要几年甚至十几年，乃至几十年的时间。期间的变化多数不被轻易地察觉，各阶段之间也无截然的界线。在形成疾病以前进行有针对性的预防干预，可成功地阻断、延缓、甚至逆转疾病的发生和发展进程，从而实现维护健康的目的。针对慢性病的共同危险因素进行综合干预，优先着眼于降低这一类疾病引起的早逝、伤残和疾病负荷。为从事生活方式疾病防治工作的医务工作者提供的一套健康档案管理及运动、膳食治疗方案生成系统。适用于患2型糖尿病、高血压、高脂血症、肥胖等慢性病症的患者，也适合对身体正常的成年人进行运动、膳食指导。在西方，健康管理计划已经成为健康医疗体系中非常重要的一部分，并已证明能有效地降低个人的患病风险，同时降低医疗开支。美国的健康管理经验证明，通过有效的主动预防与干预，健康管理服务的参加者按照医嘱定期服药的几率提高了50%，其医生能开出更为有效的药物与治疗方法的几率提高了60%，从而使健康管理服务的参加者的综合风险降低了50%。取得的成果为：①降低医疗费用的开支：健康管理参与者相比未参与者平均每年人均少支出200美元，这表明健康管理参与者总共每年节约了440万美元的医疗费用。②减少了住院的时间：在住院病人中，健康管理参与者住院时间比未参与者平均减少了两天，参与者的平均住院医疗费用比未参与者平均少了509美元。在4年的研究期内，健康管理的病人节约了146万美元的住院费用。③健康管理是一个慢性过程，但回报很快 ：健康管理参与者在两年或者少于两年的时间内的投资回报为：参与者总的医疗费用净支出平均每年减少75美元。④减少了被管理者的健康危险因素：有2个或者更少健康危险因素的参与者数量从34%减少到了24%；有3个到5个健康危险因素的参与者数量从56%减少到了52%；有6个或者更多健康危险因素的参与者的数量从21%减少到了14%。每一位社区卫生服务工作者都必须遵循一个宗旨，就是解决老百姓“看病难，看病贵”的根本方法不是让他们配药近一点，便宜一点，而是让他们不生病，少生病，医疗只是预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务功能等六位一体中的六分之一。尤其是社区卫生服务中心的负责人更应对此有足够的认识，把工作重点移到医疗以外的其它六分之五上来，将健康管理作为重点来抓。健康管理不仅是一套方法，更是一套完善、周密的程序。通过健康管理能达到以下目的：一学，学会一套自我管理和日常保健的方法；二改，改变不合理的饮食习惯和不良的生活方式；三减，减少用药量、住院费、医疗费；四降，降血脂、降血糖、降血压、降体重，即降低慢性病风险因素。
三、健康管理是考核社区卫生服务机构的中心内容
社区卫生服务机构的特点是：①外在性。属于公益事业的部门，其活动处在个别经营活动和居民的日常生活之外，独立存在、并行运转，并构成相对独立的系统。②社会性。资金依靠国家财政解决，投资主要表现为社会效益和环境效益。③共享性。社区卫生的服务是社区居民、机关、学校、企业共享的。④无形性。所提供的服务多是无形的服务，而不是有形的物质产品。⑤福利性。所提供的服务带有很大成分的社会服务和社会福利性质。因此，如何考核社区卫生服务机构的工作？要彻底改变“以药补医”的运行机制，维护社区卫生服务机构的公益性质，坚定推进绩效工资。不是单纯统计全年的门诊量和业务收入，而应该围绕以下社区卫生服务机构基本功能十七条进行考核。
（一）开展社区卫生状况调查，进行社区诊断，向社区管理部门提出改进社区公共卫生的建议及规划，对社区爱国卫生工作予以技术指导。（二）有针对性地开展慢性非传染性疾病、地方病与寄生虫病的健康指导、行为干预和筛查，以及高危人群监测和规范管理工作。（三）负责辖区内免疫接种和传染病预防与控制工作。（四）运用适宜的中西医药及技术，开展一般常见病、多发病的诊疗。（五）提供急救服务。（六）提供家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭卫生保健服务。（七）提供会诊、转诊服务。（八）提供临终关怀服务。（九）提供精神卫生服务和心理卫生咨询服务。（十）提供妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等重点人群的保健服务。（十一）提供康复服务。（十二）开展健康教育与健康促进工作。（十三）开展计划生育咨询、宣传并提供适宜技术服务。（十四）提供个人与家庭连续性的健康管理服务。（十五）负责辖区内社区卫生服务信息资料的收集、整理、统计、分析与上报。（十六）在社区建设中，协助社区管理部门不断拓展社区服务，繁荣社区文化，美化社区环境，共同营造健康向上、文明和谐的社区氛围。（十七）根据社区卫生服务功能和社区居民需求，提供其它适宜的基层卫生服务。考核的主线不是处方数量和业务收入而是针对覆盖以上十七条内容，进行积分考核，根据积分由政府给予社区卫生服务机构足够的经费，包括人员的年薪，仪器设备的添置等。由政府拨款和健康管理医保划卡报销来支撑社区卫生服务机构的运行。
社区卫生服务是我国改革开放以来探索的一条贴近基层、服务居民的社会化服务新路子。社区卫生服务不只是一些社会自发性和志愿性的服务活动，而是政府职能内的有指导，有组织，有系统的服务体系；不是经营性机构，更不是营利性机构。社区卫生服务不是一般的社会服务产业，它与经营性的社会服务业是有区别的；社区卫生服务不是仅由少数人参与的为其他人提供服务的社会活动，它是以社区全体居民的参与为基础，以自助与互助相结合的社会公益活动。在卫生服务中由政府全额拨款，专款专用。在健康管理中，通过广泛群众参与，会培养出一种高尚的讲卫生、防疾病、保健康的社会道德与社会风气；有利于早期人们的主体健康意识，协作意识，法纪意识和文化意识，有利于提高人的健康素质。从根本上解决老百姓“看病难、看病贵”的问题，减少政府经济负担。对于国家经济发展、构建和谐社会、保障社会安定和人民生活质量的提高，发挥重要作用。